COVID-19: handelen zonder toestemming, wettelijke kaders in de ggz

06 april 2020

De huidige COVID-19 pandemie brengt dilemma’s omtrent de samenhang1 van de Wet verplichte ggz (Wvggz) en diens voorganger, de Wet Bopz, de Wet publieke gezondheid (Wpg) en WGBO naar voren, die vóór de pandemie slechts op veel kleinere schaal speelden. Voorheen speelde deze problematiek bijvoorbeeld en met name in de context van de tuberculosebestrijding. Verder is het zo dat de beschikbare informatie en richtlijnen op dit vlak nog vaak vanuit de oude Wet Bopz-situatie geschreven zijn.2

Het centrale document hierbij is de laatste versie van het Draaiboek Gedwongen isolatie, quarantaine en medisch onderzoek van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding.3 Helaas is dit draaiboek voor wat betreft psychiatrische patiënten nog geënt op de Wet Bopz, wat ook geldt voor de tekst op de website van GGZ Nederland.4 Die regeling is evenwel sinds 1 januari 2020 niet meer van toepassing, met uitzondering van de nog lopende machtigingen, die zijn afgegeven onder de Wet Bopz.5

Mede daarom wordt in dit artikel op een beknopte manier de verhouding van de verschillende wettelijke kaders, specifiek wat betreft het handelen zonder toestemming, verduidelijkt en dit met een focus op de nieuwe mogelijkheden die de Wet verplichte ggz (Wvggz) biedt.

De Wpg

Onder de Wpg is COVID-19 ingedeeld bij de groep A infectieziekten. Dit geeft iedere arts die de ziekte constateert6 een onverwijlde meldingsplicht aan de GGD. Dit is een wettelijke plicht die in geval van ontbrekende toestemming van betrokkene het doorbreken van het beroepsgeheim niet alleen mogelijk maakt maar zelfs oplegt.7

Op basis van de Wpg kan de voorzitter van de veiligheidsregio of de burgemeester bij ontbrekende vrijwillige medewerking aan nodige interventies ook gedwongen maatregelen opleggen. Dit kan gedwongen isolatie, quarantaine of medisch onderzoek inhouden. De routes, vereisten en praktische uitwerking hiervan staan duidelijk uitgewerkt in het eerder vermelde draaiboek. De wet sluit overigens niet uit dat deze gedwongen maatregelen op een psychiatrische afdeling of beschermde woonvorm plaats kunnen vinden.

Het gevaar voor de volksgezondheid staat voor de Wpg centraal, en bij ontbrekende vrijwillige medewerking wordt geen rekening gehouden met de aanwezigheid van een daarmee verband houdende psychische stoornis of wils(on)bekwaamheid ter zake.

De loutere aanwezigheid van een psychische stoornis is dus geen reden op zich om hier de Wvggz toe te passen. Zo was het ten tijde van de Wet Bopz bij het niet meewerken aan de nodige maatregelen ter verspreiding van een open tuberculose bij een persoon die ook lijdt aan een psychische stoornis noodzakelijk om de Wpg – en niet de Wet Bopz – in te zetten voor de maatregelen van gedwongen isolatie, quarantaine of medisch onderzoek (let wel niet behandeling) betreffende de tuberculose.

Als het gevaar dus enkel het gevaar voor de volksgezondheid betreft, er verder geen reden is om iemand op te nemen op een psychiatrische afdeling8, en de betrokkene niet meewerkt aan noodzakelijke maatregelen lijkt de Wpg de aangewezen wet. De centrale actoren zijn hierbij de GGD, de burgemeester, de voorzitter van de veiligheidsregio en de rechter.

De Wvggz

Vaak zullen de situaties echter complexer zijn dan de hierboven geschetste situatie waar de Wpg de aangewezen wet lijkt. Er zal met enige regelmaat sprake zijn van een psychische stoornis, meerdere vormen van gevaar (ernstig nadeel onder de Wvggz) en vaak ook wilsonbekwaamheid die al dan niet in onderlinge samenhang ertoe leiden dat betrokkene zich ook verzet tegen medisch onderzoek, quarantaine of isolatie behorende bij de COVID-19 problematiek.

Het is goed te noemen dat de Wvggz hier meer mogelijkheden tot handelen biedt dan zijn voorganger de Wet Bopz.9 De focus op maatwerk10 en het uitgangspunt dat alle verplichte zorg in beginsel ambulant dient te worden gegeven bieden hierbij uitdrukkelijk nieuwe mogelijkheden. Uiteraard vindt hierbij steeds toetsing door een rechter plaats.

Specifiek voor de huidige situatie dient ook genoemd dat – in contrast met de Wet Bopz, waarbij ‘vaker naar de WGBO gekeken diende te worden’ bij lichamelijke problematiek – onder de Wvggz ook verplichte zorg kan worden toegepast wanneer iemand adequate behandeling en interventies voor een lichamelijke aandoening weigert voortvloeiend uit zijn of haar psychische stoornis. Die verplichte zorg kan dan ook somatische behandeling of interventies inhouden. Dus ook wanneer dit om COVID-19 gaat.11

Onder de Wet Bopz kon een patiënt niet onder dwang specifiek voor een lichamelijke aandoening behandeld worden (dat kon enkel via de route en criteria van de WGBO). Dat leidde tot het vaak gehoorde advies dat eerst de psychiatrische stoornis zelf – uiteraard indien voldaan werd aan de wettelijke criteria – onder de Wet Bopz behandeld diende te worden, met als doel om de patiënt daarna een (wilsbekwame) keuze te kunnen laten maken voor de behandeling van zijn lichamelijke aandoening.

Deze route hoeft onder de Wvggz dus niet meer gevolgd te worden: de behandeling van een lichamelijke aandoening zelf is ‘meteen’ mogelijk in het kader van verplichte zorg, als de weigering van de behandeling voortvloeit uit de psychische stoornis. Dit staat uiteraard los van de praktische uitdagingen die dat bieden kan en dient als steeds te voldoen aan de criteria van doelmatigheid, proportionaliteit, subsidiariteit en veiligheid.

Ook als gedrag voortvloeiend uit de psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel voor een ander (verspreiding ernstige infectie), kunnen conform de Wvggz verplichte beperkingen opgelegd worden. Onder vormen van verplichte zorg vallen immers ook het beperken van de bewegingsvrijheid, het insluiten en het aanbrengen van beperkingen het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen.12

Conclusie

Wanneer er sprake is van gevaar voor de volksgezondheid (bij oa. COVID-19) bij een persoon met een psychische stoornis zonder verdere complicerende of bijkomende factoren, en zonder dat het gevaarzettend gedrag voortvloeit uit de psychische stoornis, is de Wpg van toepassing.

Is er sprake van een psychische stoornis en wordt vanwege die stoornis de behandeling van de somatische ziekte geweigerd, dan lijkt toepassing van de Wvggz op zijn plaats, waarbij uiteraard de Wpg-meldingsplicht aan en het overleg met de GGD niet over het hoofd gezien dienen te worden. De Wvggz biedt hierbij uitdrukkelijk meer mogelijkheden tot handelen dat de Wet Bopz, die in het begin van dit overgangsjaar ook nog vaak van toepassing is. Er zullen dus gevallen zijn waarbij het op zijn plaats zou kunnen zijn de Wet Bopz-maatregel beëindigen en een Wvggz-maatregel aansluitend op starten.

Bij lichamelijk levensgevaar dient gehandeld conform de Wgbo.

Bovenstaande is geschreven met focus op individuele situaties. Dit neemt niet weg dat er op basis van de huidige situatie ook collectieve maatregelen genomen worden die beperkingen inhouden (bijvoorbeeld restricties op bezoek). Voor dit soort beperkingen hoeft geen gebruik gemaakt van ‘individuele’ Wvggz-maatregelen.13

Dit is een bijdrage van Drs. J.P. Maes en mr. dr. R.B.M. Keurentjes.

1)

Deze tekst focust op de Wet verplichte ggz (Wvggz), Wet publieke gezondheid (Wgp) en Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). De Wet zorg en dwang (Wzd) en Wet forensische zorg (Wfz) kennen eigen criteria en afwegingen.

2)

Momenteel zijn we in een overgangsjaar en is er – naast de Wvggz – nog steeds sprake van lopende Bopz-maatregelen, waarbij dus nog steeds vanuit die wet gehandeld dient te worden. Gezien wat er verder in de tekst besproken wordt, zou het zelfs een overweging kunnen zijn om omwille van dilemma’s omtrent COVID-19 een lopende Bopz-maatregel voortijdig te beëindigen en een zorgmachtiging te verzoeken om gebruik te kunnen maken van het bredere zorgrepertoire van de Wvggz.

4)

zie http://www.ggznederland.nl/themas/zorg#isolatie (geraadpleegd 3 april 2020).

5)

Zie artikel 15:1, lid 1 en lid 2 Wvggz.

6)

De wet zegt uitdrukkelijk dat dit constateren niet enkel vaststellen (dus testen), maar ook vermoeden omvat. Het is dus niet zo dat enkel door middel van de huidige testkits vastgestelde gevallen van COVID-19 ‘toegang geven tot de Wpg’. Voor het nemen van gedwongen maatregelen in het kader van de WPG heeft de wet het verder over gegronde redenen om aan te nemen dat betrokkene aan een groep A infectieziekte lijdt.

7)

Hier is dus voor het doorbreken geen ‘conflict van plichten’ nodig. Verder is het ook zo dat ongewone aantallen ziekten van mogelijk infectieuze aard binnen een instelling ook een meldingsplicht aan de GGD op basis van de Wpg met zich meebrengen.

8)

Men denke aan een ter zake wilsbekwaam persoon die zich echter niet aan de nodige afspraken wenst te conformeren. Wangedrag in verband met COVID-19 maatregelen kan zelfs – de gekende zorgvuldigheidseisen in acht nemend – een reden zijn voor een gedwongen ontslag op een psychiatrische afdeling.

9)

Uiteraard steeds onder toetsing van de basisprincipes als daar zijn doelmatigheid, proportionaliteit, subsidiariteit en veiligheid. Zie verder in wettekst in bijv. Teksten gedwongen zorg, mr.dr. W.J.A.M. Dijkers en mr. drs. T.P. Widdershoven, Sdu edittie 2020.

10)

Zie de mogelijke vormen van verplichte zorg: https://wetten.overheid.nl/BWBR0042262/2020-01-01.

11)

Dit blijft uiteraard een gebied waarbij nog weinig (tot geen?) specifieke jurisprudentie bestaat, en waarbij ook de (on)bekendheid van onze somatische collega’s met de WVGGZ een factor kan zijn waarmee rekening gehouden dient.

12)

Zie art. 3:2, lid 2 Wvggz.